BULLETIN de SYMPATHISANT

2019

Indicatif ( radioamateur ou écouteur ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nom _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adresse _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Code Postale _ _ _ _ _ _ _ Commune _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adresse Mail _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ @ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Téléphone _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Don (montant libre) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _€

( en espèces, chèque bancaire ou postale libellé à l‘ ordre de l’ Association du RCNA49 )

Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signature

Une carte de Sympathisant vous sera délivrée, un grand Merci pour votre générosité !